中国医学科学院呼吸病学研究院曹彬教授团队
揭露重症COVID-19病程、死亡危险因素及排毒时间
2019年12月，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在武汉爆发，疫情迅速蔓延，并在世界范围内传播。我国学者迅速对这一新发突发传染病的临床表现进行总结，并证实这是一种以病毒性肺炎为表现的新发突发传染病。随后诸多研究对COVID-19的临床、影像学特点进行了描述，但尚无关于COVID-19病程中各症状变化、并发症发生时间、病毒排毒时间及患者死亡危险因素的报道。
武汉市金银潭医院陈华主任、武汉市肺科医院杜荣辉主任等研究人员联合呼吸病学研究院曹彬教授团队回顾性分析了2019年12月至2020年1月31日两家医疗机构所有实验室确诊且有临床结局（死亡或好转出院）的COVID-19肺炎患者数据，并对以上问题进行了分析，研究成果发表在柳叶刀（FeiZhou, Ting Yu, Ronghui Du et al. Clinical course and risk factors for mortalityof adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohortstudy. The Lancet.2020. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3）杂志。2020年1月31日前武市所有COVID-19患者均转至这两家医院收治。研究最终入组患者191例（137例好转出院，54例死亡）。患者中位年龄56岁，高血压和糖尿病是最常见基础疾病。存活患者发病至出院的中位时间为22天，死亡患者发病到死亡中位时间18.5天。
该研究首次描绘了重症COVID-19的病程变化。研究显示：幸存患者发热的中位时间为12天，与死亡患者相似。COVID-19患者咳嗽时间较长，45%患者出院时仍有咳嗽。幸存患者呼吸困难持续的时间约13天，但死亡组患者呼吸困难持续不缓解。脓毒症是COVID-19肺炎患者最早且最易出现的并发症，病毒性脓毒症是此次COVID-10肺炎患者重要临床特点。COVID-19患者多表现为淋巴细胞减低，但存活患者在发病7-10天淋巴细胞计数开始恢复，而死亡患者持续减低。乳酸脱氢酶在两组患者中均有升高，但存活组患者从发病第13天开始减低，死亡组患者则持续升高。研究还观察到了白介素-6、铁蛋白和超敏肌钙蛋白在死亡组患者中随病情进展和而显著升高。
该研究另一重要发现是：存活患者中位排毒时间为20天，最长可达37天，死亡患者病毒排毒持续至死亡。该结果使我们对COVID-19这样一个急性传染性疾病排毒时间有了新的认识。存活患者中有29名口服了洛匹那韦/利托那韦抗病毒治疗，排毒中位时间为22天，但这部分患者发病至口服药物时间已达14天。该结果提示充分的抗病毒治疗可能会使患者获益，应开展进一步研究。
多因素分显示患者高龄、入院时高SOFA评分、D-Dimer > 1ug/mL是患者死亡的独立危险因素。SOFA评分是提示脓毒症的重要指标也可反映多器官功能障碍程度。因此提示临床医生应严密检测SOFA评分变化，及早发现脓毒症和脓毒症休克并及时予以救治。D-Dimer则反映了患者凝血功能的异常，相关干预能否使患者获益需要进一步探讨。由于样本量的限制，研究仅在多因素模型中纳入了5个变量（年龄、淋巴细胞、D-Dimer、SOFA评分、冠心病），并除去了信息不全以及与SOFA评分存在共线性的变量。因此，动态监测白介素6、铁蛋白以及肌钙蛋白变化对患者的预后可能同样有提示意义。该研究结果为临床早期识别预后不良患者提供了重要帮助。
研究者指出，在疫情早期，两家定点医院收治患者均为重症，同时本研究排除了仍然住院的患者，因此死亡患者比例并不代表COVID-19的真实病死率。部分患者入院时并未检测白介素6、铁蛋白等，因此可能低估了这些指标对死亡的预测能力。此外，部分患者转院前治疗时间长、目前尚无可靠抗病毒药物、激素应用不规范同样可能会对患者结局产生影响。此外，由于本研究仅纳入重症或危重症COVID-19患者，所有COVID-19患者人群的排毒时间仍需进一步研究。
（周飞）
